I/ Biểu đồ Levey Jennings:

- Biểu đồ Levey- Jennings ( còn gọi là biểu đồ kiểm soát chta61 lượng ), tên biểu đồ levey jennings đặt từ năm 1950 sau khi S. Levey và E.R. Jennings đề nghị sử dụng biểu đồ Shewhart’s control trong phòng xét nghier65n y khoa để theo dõi, dánh giá nội kiểm hằng ngày.Biểu đồ levey jennings là biểu đồ quan trọng  không thể thiếu trong kiểm tra chất lượng xét nghiệm

- Gồm các thành phần sau:

  - Trục hoành: ghi ngày và thời gian ( hoặc thứ tự các ngày phân tích)

  - Trục tung bao gồm:

       + Các giá trị nồng độ

       + Trị số trung bình

       + Độ lệch chuần (s)

- Giới hạn kiểm soát ( control limit): sau khi có trị số trung bình và độ lệch chuẩn , kẻ thêm 1 đường trung tâm đi qua trị số trung bình và ít nhất bốn đường giới hạn kiểm soát bao gồn 2 đường cảnh báo (±2s và 2 đường hành động  ±3s)  

Biều đồ Levey- Jennings

Bên cạnh việc ghi nhận kết quả nội kiểm trên Biểu đồ levey jennings phòng xét nghiệm cũng nên ghi lại kết quả nội kiểm trong sổ theo dõi, sổ theo dõi gồm các nội dung sau:

1/ Tên xét nghiệm phân tích

2/ Số lô của mẫu nội kiểm

3/ Mức nồng độ

4/ Tên hóa chất/ thuốc thử/ hạn dùng

5/ Tên phương pháp/ thiết bị

6/ Đơn vị đo lường

7/ Ngày thực hiện nội kiểm tra

8/ Trị số trung bình, độ lệch chuẩn, giới hạn kiểm soát

9/ Kết quả nội kiểm tra hằng ngày

10/ Các vấn đề xãy ra, hành động khắc phục ( nếu có)

II/ Quy tắc westgart: được James Westgard đề nghị sử dụng , ông là giáo sư danh dự của khoa bệnh học và y học phòng thí nghiệm tại trường đại hoọc y khoa Wisconsin, năm 1981 James Westgard đã công bố trên tạp chí hóa sinh lâm sàng 1 đề tài về kiểm tra chất lượng xét nghiệm, ông đưa ra quy tắc để đánh giá kết quả phân tích trong phòng xét nghiệm y khoa dựa trên biểu đồ kiểm soát chất lượng.

Các quy tắc James Westgard được xây dựng dựa trên phương pháp thống kê, giúp phát hiện những sai số ngẫu nhiên hoặc sai số hệ thống

Sáu quy tắc phổ biến trong các quy tắc James Westgard đưa ra được áp dụng tại phòng xét nghiệm y khoa:

1/ Quy tắc 1_2s : đây là quy tắc cảnh báo khi có 1 kết quả nội kiểm tra rơi vào khoảng giới hạn từ +2s đến +3s hoặc từ -2s đến -3s. quy tắc này báo động rằng sai số ngẫu nhiên hay sai số hệ thống có thể xãy ra trong xét nghiệm, khi bị vi phạm quy tắc này , phòng xét nghiệm không nhất thiết loại bỏ kết quả xét nghiệm trong cùng 1 thời điểm phân tích với mẫu nội kiểm.

Tuy nhiên quy tắc này nhắc nhở phòng XN kết hợp thêm kết quả nội kiểm ở nồng độ khác trong cùng 1 thời điểm phân tíchvà kết quả ngày hôm trước để phát hiện các quy tắc R_4s hoặc 2_2s, giúp phòng XN dự đoán những lỗi tiền ẩn để có biện pháp phòng ngừa kịp thời.

2/ Quy tắc 1_3s:chỉ áp dụng cho 1 lần phân tích, khi có 1 kết quả nội kiểm tra vượt giới hạn từ +3s hoặc -3s trở lên, giúp phát hiện sai số ngẫu nhiên hay có thể là dấu hiệu bắt đầu của sai số hệ thống, bất kỳ 1 kết quả nội kiểm nào rơi vào quy tắc này thì các xn trong cùng 1 thời điểm phân tích được xem là kết quả không đạt.

3/ Quy tắc 2_2s: là quy quắc giúp phát hiện sai số hệ thống, quy tắc này xãy ra 2 trường hợp:

- Trường hợp 1:tại cùng 1 thời điểm phân tích , kết quả nội kiểm tra của 2 mức nồng độ khác nhau cùng nằm về 1 bên so với đường trung tâm và rơi vào khoảng giới hạn từ +2s đến +3s hoặc từ -2s đến -3s

- Trường hợp 2: trong 2 lần phân tích kế tiếp nhau có 2 kết quả cùng nồng độ nằm về 1 bên so với đường trung tâm và rơi vào khoảng giới hạn từ +2s đến +3s hoặc từ -2s đến -3s

4/ Quy tắc R_4s: giúp phát hiện sai số ngẫu nhiên , được áp dụng trong cùng thời điểm phân tích khi kết qảu nội kiểm của 2 mức nồng độ khác nahu chách nhau từ 4s trở lên, nghĩa là 1 kết qủa vượt giới hạn từ +2s trở lên và 1 kết quả vượt giới hạn từ -2s

5/ Quy tắc 4_1s: giúp phát hiện sai số hệ thống: xãy ra 2 trường hợp sau:

- Trường hợp 1: 4 kết qủa nội kiểm kế tiếp nhau ở cùng mức nồng độ nằm về 1 bên so với đường trung tâm và vượt giới hạn từ +1s haoc85 -1s trở lên

- Trường hợp 2: 2 kết quả nội kiểm liên tiếp của 2 mức nồng độ khác nhau cùng nằm về 1 bên so với đường trung tâm và vượt giới hạn từ +1s hoặc -1s trở lên.

6/ Quy tắc 10x: giúp phát hiện sai số hệ thống, quy tắc này bị vi phạm trong 2 trường hợp

- Trường hợp 1: 10 kết quả nội kiểm liên tiếp nhau của cùng mức nồng độ nằm về 1 bên so với đường trung tâm

- Trường hợp 2: 5 kết quả nội kiểm liên tiếp nahu của 2 mức nồng độ khác nhau nằm về 1 bên so với dường trung tâm

* 1 số lưu ý:

- Khi kết quả vi phạm quy tắc 13s, 22s, R4s, 41s, 10x, phòng xn giữ lại kết quả bệnh nhân trong cùng thời điểm phân tích để khắc phục đạt yêu cầu.

- Khi kết quả nội kiểm 12s phòng xn có thể không cần xem xét nguyên nhân gây sai số nhưng lưu ý kết quả nội kiểm lần kế tiếp.

- Để áp dụng hiệu quả quy tắc Westgard phòng xn phãi thực hiện 2 mức nồng độ để có thể phát hiện quy tắc R4s và phát hiện nhanh 1 số quy tắc 22s, 41s, 10x

- Phòng xn cần quan tâm đến việc kết hợp nhiều quy tắc Westgardkhác nhau để phát hiện lỗi tốt hơn.

*Ngoài 6 quy tắc trên Westgard cón có thêm quy tắc 6x,8x,9x,12x, 3_1s,2/3_2s

III/Hiện tượng lệch ( shift), trượt (trend)

1/ Hiện tượng lệch (shift):đặc điểm để phát hiện là 6 kết quả phân tích kế tiếp nằm cùng 1 bên so với đường trung tâm và vượt ngoài giới hạn +1s hoặc -1s.hiện tượng lệch xảy ra có thể do các nguyên nhân sau:

- Điện cực bij hỏng

- Thiết bị không được bảo dưỡng hàng ngày

- Thay đổi nhiệt độ hoặc độ ẩm

- Thiết bị theo dõi thời gian không chính xác

- Thay đổi lô hóa chất/thuốc thử , chất chuẩn

- Thay đổi ktv phân tích

- Thay đổi thao tác thực hiện

- Chất chuẩn không đạt chất lượng

- Kim hút mẫu thử hoặc kim hút thuốc thử bị nghẹt

 2/ Hiện tượng trượt (trend): hiện tượng xãy ra khi kết quả nội kiểm tăng lên hoặc giảm xuống liên tục trong 6 ngày kế tiếp nahu, sự thay đổi này xãy ra 1 cách từ từ , hiện tượng này hay còn gọi là hiện tượng trôi dạt, có thể do các nguyên nah6n sau:

- Nhiệt độ của thiết bị thay đổi từ từ

- Lô thuốc thử/ hóa chất đã bị biến tính

-Lô thuốc thử/ hóa chất bị hỏng do nhiễm bẩn hoặc lẫn hóa chất/thuốc thử khác.

- Kính lọc bị bẩn

- Nước cất không tinh khiết

IV/ Cộng dồn Cusum: là phương pháp phát hiện các trường hợp lệch/ trượt. Phương pháp cusum có ưu điểm phát hiện dễ dàng các sai số dù rất nhỏ. Tuy nhiên phòng xn phải thận trọng khi áp dụng phương pháp này vì dễ dàng dẫn đến tần suất báo động cao

Khi áp dụng pp này Westgard đưa ra nhiều cặp giới hạn kiểm soát kết hợp , các cặp giới hạn này được thiết kế theo công thức CS1^k_n ( trong đó:k là giới hạn bắt đầu tính cusum, h là giới hạn hành động)

- Có 5 cặp giới hạn kiểm soát mà Westgard đưa ra gồm: 

Phòng xn có thể áp dụng phương pháp cusum theo các bước sau

- Tính các chỉ số thống kê để dánh giá chất lượng như: trị số trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số biến thiên, giới hạn kiểm soát

-Tiến hành xác định giới hạn k bắt đầu tính cusum (cụ thể K1” giới hạn dưới của k” và Ku”giới hạn trên của k” ) và giới hạn hành động h( cụ thể h1”giới hạn dưới của h và hu “giới hạn trên của h”)

Khi kết qảu cusum <h1 hoặc >hu: phải có hành động phù hợp.

K1,ku,h1,hu được tính toán dựa vào cặp giới hạn kiểm soát kết hợp mà phòng xn lựa chọn

Công thức: K1=X trung bình - k.s    trong đó: x trung bình: trị số trung bình

         Ku= X trung bình +k.s            s: độ lệch chuẩn

         h1= -h.s                        k,h: trị số của cặp kiểm soát

         Hu=+h.s                        kết hợp mà pxn chọn

- Hàng ngày pxn phải xem xét , nếu kết quả nội kiểm tra <k1 hoặc >ku thì bắt đầu tính cusum

- Tiếp tục tính cusum cho những ngày kế tiếp, cusum ở thời điểm này là tổng cusum ở ngày trước đóvới hiệu số tính được ở thời điểm kiểm tra.

- Ngưng tính cusum khi:

+ Kết quả cusum cộng dồn đổi dấu, việc tính lại cusum chỉ bắt đầu lại khi có kết qủa nội kiểm <k1 hoặc >ku

+ Kết quả cusum cộng dồn <h1 hoặc > hu lúc này pxn phải hành động khắc phục.

V/ Phân tích , biện luận kết quả nội kiểm tra

KTV Huỳnh Hữu Lộc - Khoa Khám bệnh.